첨부1

2025년 청소년 해외 봉사 신청방법 및 안내

1.일 시 : 2025년 2월 5일(수) ~ 11일(화) 6박 7일

2.장소 : 인도네시아 메단

(인천 출발 – 인도네시아 도착 / 인도네시아 출발 – 인천도착)

3.대상 : 예비 고1 ~ 예비 고3 (2025년 기준)

4.신청방법

(1) 신청서 <첨부 2~6> 작성하여 여권 사본과 함께 접수

- 우편 : 강원도 원주시 원일로 28 4층 청소년사목국

- e.mail : wjch-02@hanmail.net

- Fax는 받지 않습니다.

(2) 입금 순서대로 신청 마감 진행

예약금 (참가비 30% 300,000원) 입금 확인이 되면 최종 신청 완료됩니다.

- 계좌 : 농협 317-0026-5476-11 천주교원주교구유지재단

- 이름으로 입금 : 예) 봉사최양업 , 봉사김대건

- 마감 : 11월 17일(일)까지

(3) 신청서 접수 + 입금 후 청소년사목국(033-765-4228) 확인바랍니다.

4. 사전모임 관련 안내

- 추후공지

- 사전모임에 빠질경우 해외봉사에 참석하실 수 없습니다.

청소년사목국

첨부2

2025년 청소년 해외봉사 참가 신청서

이름(한글)			이름(영문)
					※영문 이름은 여권과 일치해야 합니다.
세례명			여권번호 (전자여권)
					※출국일 기준 6개월 이상이 남아있어야 합니다.
주민등록번호			주소
소속	본 당
	학교 & 학년	학교 학년
연락처 및 환불계좌	본인	- -
	비상연락처	(관계) 부/모 , - -
	환불계좌	은행 계좌번호: .
외국어(영어) 능력	/ /		가능외국어
취미,특기			재능기부
티셔츠 사이즈
건강상태 및 주요병력
	알레르기 (약, 음식 등)			혈액형		형
	☐ 위, 장 관련 질환 ☐ 폐, 기관지 관련 질환 ☐ 뇌, 신경, 정신질환 ☐ 신장질환 ☐ 고혈압 ☐ 저혈압 ☐ 심장질환 ☐ 당뇨 ☐ 간질 ☐ 기타(자세히 : )
	☐ 최근에 받은 검사 또는 치료 (자세히 : ) ☐ 최근에 받은 수술 (자세히 : ) ☐ 신체부자유 (자세히 : ) ※ 해외에서 응급시 상황판단을 위한 사항이니 자세히 기재해주십시오.

2024년         월         일

담당수녀                       (인)

담당신부                       (인)

청소년사목국

첨부3

2025년 청소년 해외봉사 참가자 소개서(청소년)

이 름			성 별	남 / 여
본당 및 학년	본당 (2025년 학년) 학년
영어연수 및 해외경험	장 소	기 간	목 적
참가동기
건강상태
	복용하는 약, 알러지 등을 적어주세요
특기사항
자신이 생각하는 나의 성격은?
이번 해외봉사에 대한 마음가짐
인솔 신부님, 선생님께 바라는 점

첨부4

2025년 청소년 해외봉사 참가자 소개서(부모님)

자녀 이름

2025년 2월 5일(수) ~ 11일(화)까지 위 학생의 ‘2025년 청소년 해외봉사’(인도네시아 메단)을 위해

학생의 부 ․ 모 ․ 보호자인 본인이 동반 할 수 없어

본인의 부재중 귀하(천주교 원주교구 청소년사목국)에게 보호감독을 위임합니다.

자녀가 좋아하는 것, 싫어하는 것, 잘 먹는 음식, 취미, 어떤 성격인지, 장래희망 등

특별히 인솔 신부님과 봉사자가 알아두면 좋은 점들을 적어주세요.

건강상태	키		cm		몸무게	kg		혈액형
	건강상태		□양호 □보통 □보통이하				체 형	□표준 □비만 □허약
	아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.
	□감기에 잘 걸린다 □배탈이 자주 난다 □기관지가 약하다 □편도선이 자주 붓는다 □자주 머리가 아프다 □자주 어지럽다 □코피가 자주난다 □알레르기 증세가 있다 □쉽게 피로감을 느낀다 □차멀미가 심하다 □생리통이 심하다 □자주 변비에 걸린다 □금방 숨이 차다 □기침을 자주 한다
	*건강상의 유의점이 있다면 적어주세요. (알러지와 복용하고 있는 약 등은 꼭 기입해주세요.)
발달특성	학습수준			□상 □ 중 □하
	교우관계			□좋다 □보통 □좋지 않다			따돌림 당한 적이 있다		□예 □아니오
	정서 수준	자아존중감			□높다 □보통 □낮다
		스트레스			□높다 □보통 □낮다
		공격성			□높다 □보통 □낮다
		우울성			□높다 □보통 □낮다
		위축성			□높다 □보통 □낮다

부모님이

생각하는

자녀에 대한 내용을 작성해주세요

‘2025년 청소년 해외봉사’ 프로그램의 규정과 관련된 모든 사항을 준수할 것과

규정을 어길시 발생되는 모든 상황에 대한 책임은 본인이 지며

자녀가 해외봉사를 하기 위한 건강상의 문제가 없음을 확인합니다.

동의한 내용에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

성 명(보호자):                      (인)

참가경로

□주보 □본당신부님추천 □홈페이지 □기타(                     )

첨부5

개인정보 수집 및 이용 동의서

천주교 원주교구 청소년사목국은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보 처리자가 준수하여야 할 개인정보 보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 교육 신청자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의 란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 항목

○ 신청자 인적사항 : 이름, 세례명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 소속, 보호자성명, 여권번호, 가족관계, 건강상태 등 신청서의 모든 개인 정보

■ 개인정보 수집 및 이용 목적

귀하의 소중한 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용하고 있습니다.

○ 행사에 대한 원활한 준비와 특이사항 발생 시 신청자에게 연락을 취하기 위함

■ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 내용은 개인정보 보호법을 근거로 작성하였습니다.

○ 본 신청서의 개인정보 보유기간은 행사 종료까지 입니다.

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

1. “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률 제15조, 제18조 및 제22조의 규정에 의거, 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

동의인  :                        (인)

20   년     월      일

천주교 원주교구 청소년사목국 귀중

※ 아울러 본 동의서는 목적 외 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게

공개하거나 유출하지 않을 것을 알려드립니다.

※ 개인정보 취급자 연락처 : 033-765-4228

첨부6

2025년 청소년 해외봉사 참가자 서약서

본인은 천주교 원주교구 청소년사목국이 주도하는 2025년 청소년 해외봉사의 참가자로 활동함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 약속하며, 이에 본인의 서약서를 제출합니다.

본인은 참가자로서 임무를 숙지하고 성실한 태도로 활동에 참여하겠습니다.

본인은 해외봉사활동 준비 모임에 빠짐없이 참여하겠습니다.

본인은 해외봉사활동 참여 중 신체, 재산상 손해를 입었을 경우 귀책 유무와 상관없이 여행자 보험으로 이를 해소하며, 청소년사목국에 이에 대한 책임 및 보상을 요구하지 않겠습니다.

본인은 본 해외봉사활동에 참가하는데 있어 건강 상의 문제가 없음을 확인하였으며, 봉사활동 참여 중 긴급한 치료가 필요한 사고나 질병 발생 시 의료진의 판단에 따른 필요한 의료조치(응급조치 포함)가 이루어질 수 있도록 청소년사목국 측에 모든 권한을 위임하겠습니다.

본인은 코로나19 감염에 따라 발생하는 비용(항공 및 숙소 취소 수수료 등)을 전액 부담하겠습니다.

본인은 해외봉사활동 참여 중 촬영된 본인의 초상 사진과 본인이 제작한 결과보고서 등의 저작물을 청소년사목국이 활용하는데 동의하겠습니다.

본인은 상기 각 항의 약속을 성실히 수행할 것이며, 약속을 불이행할 시에는 본인이 모든 책임을 감수하겠습니다.

본인은 개인 사유로 참가 포기 혹은 퇴단 조치에 따라 발생하는 비용(항공 및 숙소 취소 수수료 등)을 전액 부담하겠습니다.

본인은 ‘참가자 서약서’의 내용을 모두 숙지하였고 이를 반드시 준수하겠으며, 본인의 자의적인 행동으로 발생되는 모든 사항에 대하여 책임을 지겠습니다.

▶ 참가자 정보

성명		생년월일
연락처		이메일
주소
참가프로그램명	2025년 교구설정 60주년 기념 청소년 해외 봉사
활동(파견)지	인도네시아 메단	활동(파견) 기간	2025. 2. 5(수) ~ 11(화)

20   년     월      일

참가자 :               (인)

※반드시 자필로 서명

청소년사목국